擁有健康寶寶不是夢

    以下是部落格精選文章，讓你用最快的速度瞭解PGD(胚胎著床前基因診斷)和PGS(胚胎著床前染色體篩檢)~

 什麼是PGD?

 哪些人需要作PGD?

 如何進行PGD?

 PGD安全嗎?

當沒有正常受精的胚胎可以用時，異常受精的胚胎可以植入嗎?寶寶的健康會不會有影響? 

臨床上的經驗告訴你答案….

在卵子取出且確認成熟後受精，胚胎師會於受精後16-18小時去觀察是否正常受精，正常受精會看到2個原核裡面有核仁(2PN)，這表示一個原核來自精子(爸爸)的染色體，另一個原核來自卵子(媽媽)的染色體，當胚胎繼續發育後，這些原核會消失開始分裂形成囊胚。

除了正常受精外，也會產生異常受精胚胎，而所謂的異常受精常分幾種情形，如下

若看到是3PN或PolyPN是確定完全不能用，表示寶寶拿到3套或3套以上的染色體，正常人應該為2套染色體，一套來自爸爸，一套來自媽媽。若植入3PN或polyPN最終也會是流產。

在去年11月中旬，一對夫婦來院諮詢PGD的相關流程，主因為先生的家族有脊髓小腦萎縮症 (Spinocerebellar ataxia；SCA) 的遺傳病史，且先生也已在外院檢驗確診在SCA3基因區域內有異常擴增的基因型，因此夫妻深知PGD的檢測技術可以幫助到他們。

對於要做PGD的客群而言，卵巢功能早衰幾乎可謂療程中的信心絆腳石，可能需要歷經多次的取卵，累積有足夠的囊胚數量後，再送檢PGD，甚至通過PGD後，還需要再送檢PGS，藉此同時篩檢出未帶有特定遺傳疾病基因並且染色體數量正常的健康胚胎。

很幸運的是，這位太太的AMH數值有大於二，代表卵巢的庫存量充足無須擔憂。在11月底進入療程，12月初順利取得25顆成熟的卵子，經5~6天的培養得到17顆的好囊胚。全部的好囊胚送檢PGD後，共有9顆未帶因的胚胎。挑了其中7顆送檢PGS，最終有5顆正常胚胎可供植入。之後客戶在今年3月植入了一顆染色體正常的胚胎，懷孕16週左右也有做羊膜穿刺檢查，並於11月底順利產下健康的寶寶囉。

接到喜訊的時候莫名感動，或許他們的故事看來很輕鬆順利，但其實在療程上也有許許多多的細節是讓他們百般猶豫和焦慮的。試管嬰兒療程發展至今，隨著科學研究和技術的純熟，一直有著多樣化的選擇，但並沒有所謂最完美的療程，而是要先問問自己在意的什麼，並且與醫師進行討論，如此一切都會有最適當的安排喔。

圖來源 :  https://9gag.com/gag/aWY1wox?ref=pn

近來兩大女神求子的新聞不時登上新聞版面，一位是零負評女神林依晨，在螢光幕前消失好一陣子的她，積極備孕希望能「趕快有好消息」，而大家心目中集智慧與外貌於一身的女神林志玲，更在39歲時明智地存下9顆未來卵(Beyond Eggs)，44歲時帶著大家的祝福嫁給了小7歲的Mr. Right。

生殖科醫療學單位藉此機會向大眾宣導，嘗試自然受孕半年~一年未成功，就要考慮進行檢查，尤其35歲以後卵子庫存量及卵子品質品質跳水式下降，繼續「順其自然」可能讓求子這件事變得更加困難。36歲林依晨已備孕一年，若確認檢查沒有問題且卵巢庫存量AMH充足情況下可先嘗試自然同房或人工受孕，但此條件下自然同房每次懷孕機率約<10%，半年累積懷孕率約20%；人工受孕約15∼30％，半年累積懷孕率約50%。若到了38歲後就建議要趕快進行「試管嬰兒」，因為這時候的卵子庫存量更少、染色體異常率也變高，做人的困難度大增。

究竟最能盡快幫助兩位帶健康寶寶回家的最佳解是什麼呢？答案是「三代試管普拉斯(Beyond IVF)」。

隨著年齡增加，卵子染色體異常率越來越高，透過「三代試管」基因檢測技術(PGS)，可精準挑選出染色體正常囊胚以提高植入成功率，但有了好囊胚就能成功嗎？就像林志玲說過在對的時間才能看見愛情的模樣，寶寶要能安穩的在媽媽肚子裡住下來也要在對的時間點上，這就得靠「子宮內膜接受性分析(ERA)」，可精準檢測出內膜的著床窗口何時打開，送子鳥生殖中心梁依婷醫師說：「三代試管普拉斯讓對的胚胎(PGS)在對的時間(ERA)相遇，依我們的這兩年的經驗懷孕率可高達80%。」

有些人會想，男朋友的影子都還沒看到，以後也不確定會結婚，凍卵了以後用不到不是浪費嗎？志玲姊姊曾說過：「只要我努力相信愛情，愛情有一天會眷顧于我」，這應該也是一種吸引力法則吧！如果看清自己內心的期待，就會朝著這個目標慢慢前進，那麼該做的準備也就不會少。送子鳥生殖中心梁依婷醫師提醒：「若現在的妳35~37歲、無穩定交往中的男友，此時凍卵是對的選擇且CP值最高，因為這代表妳在38歲以後結婚、生小孩的機率高，若沒有先預存未來卵，到時候試管做人會耗時、費力又花錢」。

隨著科技的進展，對於孕媽媽的醫療保健從傳統的產檢，延伸至「孕前健檢」、「胚胎著床前檢驗」、「孕期檢驗」三個階段。接受生殖輔助技術試管嬰兒的準媽媽們較為熟悉的是針對染色體異常的胚胎著床前染色體篩檢PGT-A，或針對單基因遺傳疾病做的胚胎著床前基因診斷PGT-M。而2017年美國的婦產科醫學會(ACOG)以懷孕不僅是受孕當下的事情，而是一個從心理到生理的持續性過程來重新檢視「帶病基因篩檢」(carrier screening, CS）的角色，而2019年的亞太生殖醫學會（ASPIRE）於基因研討會中亦針對此現象有相關討論。這不僅是拜分子醫學演進使基因篩檢成本下降而為一般小庶民所接受（如圖一，Moore曲線所示），更是因社會逐步重視預防醫療的普世價值觀形成。

預防醫學的意義在於對未知但有機會發生的風險作有效評估與適當預防（避險），送子鳥生殖中心目前提供的社會性凍卵、孕知因服務皆屬之。而帶病基因篩檢（CS）顧名思義即對計畫懷孕、或正懷孕的女性進行帶病性基因篩檢，避免子代發生隱性遺傳疾病的可能性、或盡早得知後擬定治療方針。依不同族群的需求及風險高低可分為: 特定疾病帶因篩檢（針對特定疾病，Specific carrier screening）、種族性疾病帶因篩檢（針對特定族群，Ethic-base carrier screening），即「廣泛性帶病基因篩檢」（所有表型正常人，Expanded carrier screening）。其所分布的光譜可以下列立方圖表示：

1. 「沒有人是完美的」，這句話用在日新月異的基因檢測領域，可以說是非常貼切。隨著我們能夠檢測的基因數目變多，就會發現每個人多少都會帶有一些基因異常，但是這些基因異常代表甚麼意義，其實需要更進一步的解釋分析。


2. 有些基因非常關鍵，如果缺少一定發病，有些則是相同位置的兩個基因都缺少才會發病，有些基因剛好位在性染色體上，造成男生容易發病。有些基因異常有多樣性的表現，可能從完全正常到嚴重發病都有可能。有的基因異常出生後就發病，有的可能是成年或是老年才發病。有的疾病是好幾個基因調節，發病的機率和基因異常的數目有關。有的疾病是基因異常，再加上後天環境的刺激才會發病。甚至還有很多基因，我們還不清楚他們的功能是甚麼。


3. 因此，基因檢測的結果最好還是交給專業的遺傳諮詢師，針對每個異常基因做詳細的解釋分析，以避免不必要的擔心害怕，並且透過基因篩檢，讓每個人更了解自己，進一步規劃自己未來幸福的健康人生。

前陣子在臨床上遇到一位個案，客戶進行了三代普拉斯的試管嬰兒療程，在ERA檢測建議的黃體浸潤時間145小時植入了一顆PGS檢測染色體正常(Euploid)的胚胎，後續有成功看到懷孕的兩條槓，B-HCG數值也很漂亮，可惜在第7和第8週回診時沒有照到寶寶心跳，做了子宮搔刮術後，在醫師建議之下將流產組織做了染色體檢測，結果報告顯示為異常(47,XY,+2)，咦！為什麼會與PGS檢測結果有著不一致呢？

當試管嬰兒療程順利產生胚胎後，待胚胎發育至囊胚期（受精後第五至六天）時，會進行滋養層(TE；Trophectoderm，將會發育成胎盤)細胞採樣，將切下來的1-10個細胞進行全基因體擴增，再以次世代定序儀(NGS)進行分析，藉此得到PGS的檢測結果。事實上，滋養層細胞與內細胞團(ICM；Inner cell mass，將會發育成小孩)的染色體組成並非百分之百相同，一致性約95%左右，故本篇文章分享的個案囊胚應是屬於滋養層細胞染色體皆正常，但內細胞團染色體有著異常的組成，也就是鑲嵌型胚胎的一種。

因此，在決定要做PGS檢測前，必須好好的釐清一些觀念：

 胚胎的染色體組成共分三種：正常(Euploid)、鑲嵌型(Mosaic)和異常(Aneuploid)。

 PGS檢測是針對染色體的數目（dosage）進行篩檢。對於微小片段（<10 Mb）之基因劑量變化、染色體重組、染色體倒置、平衡性轉位、單一親源染色體（UPD）、多倍體、單倍體、低比例鑲嵌型染色體等異常，不包含在該檢測範圍內。若受檢夫妻已知有上述情形，請事先告知檢測單位。

F小姐的第一位寶寶出生後即被診斷患有苯丙酮尿症，往後皆要以藥物及飲食做疾病的控制，因此在準備生第二胎時，希望能避免此種疾病的威脅，究竟苯丙酮尿症是什麼樣的疾病? 如何知道夫妻是否帶因?以及在生產前、中、後是否有防堵的措施能夠預防呢? 以下將為各位一一解答。

什麼是苯丙酮尿症?

苯酮尿症(Phenylketonuria/PAH 缺乏症) 是一種體染色體隱性遺傳的胺基酸代謝異常疾病，患者因代謝其中一種胺基酸((Phenylalanine)所需的酶(酵素)活性不足，導致過多苯丙胺酸堆積在體內，進而對腦部造成傷害。其在台灣地區的發生率約為四萬分之一。

病因：

父母雙方皆為體染色體隱性之帶原者，則每胎出生為苯酮尿症患者的機率為四分之一，且並無性別之分，往後也可能會繼續遺傳給下一代。

一名38歲女性接受試管嬰兒療程後，才順利懷孕一個男寶寶，之前產檢看似正常，直到懷孕28週才發現胎兒的雙側腎臟長了許多泡泡，診斷是多囊性腎臟。在詢問夫妻雙方家族史後，才發現爸爸、爺爺、伯公和姑姑都有多囊性腎臟問題，其中爺爺已因腎衰竭接受洗腎多年。

所謂多囊性腎臟病，依它的形狀又稱為多囊腎或泡泡腎，是指腎臟出現許多囊腫，俗稱水泡，是一種基因變異的遺傳性腎臟疾病。ADPKD多囊腎的基因存在於患者的每個細胞，因此在肝臟、卵巢、胰臟、脾臟、腦部等器官都有可能發生囊腫。

此病可分為兩種類型：

1. 自體顯性多囊性腎病（ADPKD），又稱為成人發病型，是第16對染色體（PKD1）與第4對染色體（PKD2）基因變異造成，具有遺傳性。若夫妻有一人帶有變異基因，患者的子女有50%機率遺傳到異常基因，本例即是屬於這種的。若夫妻兩人都帶有變異基因，則子女有75%機率發病。

2. 自體隱性多囊性腎病（ARPKD），或稱幼兒發病型，是第6對染色體（PKHD1）基因變異造成。夫妻有一人帶有變異基因，子女有25%機率發病。夫妻兩人都帶有變異基因，子女有50%機率發病。

年齡對女性來說一直是生育力的最大挑戰，隨著年齡越大，卵子的庫存量就越不足，卵子的品質也較差，染色體的異常機率也越高。自從次世代基因定序 (Next generation sequencing, NGS)的檢測平台問世後，透過胚胎的著床前基因篩檢(preimplantation genetic screening, PGS)便能協助挑選染色體健康的胚胎以供植入，進而提升著床率，並降低流產的機會。

次世代基因定序由於有著更高的解析度，除了可分辨染色體正常 (整倍體, euploid) 及染色體異常 (非整倍體, aneuploid) 的胚胎，更可以分辨出鑲嵌型 (mosaic) 的胚胎。究竟什麼是鑲嵌型胚胎呢？一個囊胚是由許多細胞共組而成的，當該囊胚內同時存在有染色體異常與正常兩種細胞株時，就稱為鑲嵌型胚胎。

＊鑲嵌型胚胎之檢測限制

在生物性方面，採樣時無法確認異常或正常染色體細胞株是否均勻或不均勻分佈於囊胚內，形成均勻型鑲嵌(general mosaicism)或限制型鑲嵌(confined mosaicism)。在技術性方面，採樣檢體經全基因體擴增後，可能將異常或正常染色體不均勻放大，進而得到偽陰(false negative)或偽陽(false positive)的訊號。

(參考資料: Chuang et al. Molecular Human Reproduction, Vol.24, No.12 pp. 593–601, 2018.)

在目前的試管嬰兒療程中，已知挑選一顆染色體正常囊胚植入無疑能提高懷孕率，但辛苦獲得的珍貴囊胚還要經過重要的著床關卡，這個關鍵步驟是否能更精準無誤呢?

西班牙醫學檢測中心 Igenomix 研究指出，平均每 100 位女性當中，有 30 至 40 位與標準胚胎著窗期不同，因此，若以子宮內膜接受性分析 (ERA) 報告結果調整胚胎植入時間，將可大幅提高著床率。

ERA 為 Igenomix 全球科學總監 Carlos Simon 於 2009 年取得全球唯一專利的檢測技術，並曾獲多項國際大獎，全球已有約 65000 件案例。自 2017 年進入亞太區至今，包含日本、新加坡等國已在短短約一年半的時間累積 6500 件，其中約 1000 件案例來自台灣，而送子鳥生殖中心收件案例佔將近七成為最多。

送子鳥生殖中心賴興華醫師表示，送子鳥從 2016 年開始導入 ERA 技術，結合三代試管 (PGS)，即「三代試管嬰兒普拉斯 (IVF 3.0 plus)」，根據院內兩年來實施結果分析，植入一顆 BB 級以上且染色體正常囊胚可高達 80% 懷孕率，且雙胞胎率小於 1%、流產率不超過 5%，應是目前試管嬰兒所能創造的最高懷孕率。

賴醫師分享兩名 ERA 成功個案：桃園一位 37 歲的 L 女士，曾懷過唐寶寶而引產，因此主動要求做三代試管 (PGS)，第一次取卵十顆創造四顆囊胚，送檢後其中兩顆染色體正常，先植入一顆染色體正常胚胎沒成，再植入另一顆還是落榜，原以為曾自然懷過孕不需做 ERA，已無正常胚胎可用下被迫再次取卵，取到十四顆卵創造六顆囊胚，送檢四顆僅一顆正常，為了慎重起見特別安排 ERA 檢測，結果大出所料，她的著床窗期較一般人晚，調整用藥後在最適合的時間進行植入，終於成功懷孕。

隨著生物科技的日益精進，生殖醫學的腳步是否也選擇踏在『巨人的肩膀』 上? ，難孕症的治療現今已朝向更有效率及更人性化的方向發展，除了療程中打針次數的減少、懷孕率的提升可以看得出來之外，在胚胎的植入選擇上更有長足的進步。早期試管嬰兒療程成功與否，「機率」層面佔很重要的因素，「剛好」挑到會著床的胚胎才會懷孕；待累積經驗後則逐漸了解胚胎外觀亦會影響懷孕率，開始依胚胎外觀等級挑選好胚胎進行植入，使懷孕率提升至40%~50%；直到胚胎切片技術成熟與分子生物技術引進後，對胚胎的認識升級至染色體層面，才了解胚胎染色體的正常與否對懷孕著床有極關鍵性的影響，也將試管嬰兒療程懷孕率帶至60%~70%。

胚胎著床前染色體篩檢 (Preimplantation genetic screening, PGS) 堪稱是生殖醫學與生物科技結合的最佳典範，從早期的螢光染色體原位雜交(fluorescent in situ hybridization, FISH)對特定幾對染色體的篩檢至人類23對全染色體晶片檢測(array CGH)足以看出該胚胎全面的染色體狀況。然而，晶片型螢光雜交技術的結果判讀難易與反應中溫度控制、螢光試劑清洗乾淨與否等手作操作有極大的關連性，至使科學家們開始反思是否有更直觀、更精準的技術來進行胚胎切片的染色體篩檢?

2013年歐洲生殖醫學年會中，義大利Dr. Fiorentino領導的團隊率先將生技界炙手可熱的新星—次世代定序(Next-generation sequencing)平台引進胚胎染色體篩檢領域，截至2014年發表於Human reproduction期刊中共檢測192顆胚胎，發現此平台之敏感度(Sensitivity)與特異度(Specificity)和原先被醫學界廣泛使用的晶片型平台相比高達100% 。

除此之外，就如其名「次世代定序」所代表，此技術乃奠基於染色體定序反應而非螢光雜交反應，故原先晶片型平台所面臨的溫度控管或螢光清洗等技術員手作操作關鍵並不存在，使次世代定序平台擁有較高穩定性(Stability)、較佳解析度(resolution)與較寬廣的動態範圍(dynamic range)，使染色體結果判讀更為細微直觀(如下圖)。同一胚胎檢體(A胚胎與B胚胎)於兩個平台檢測中可看出在aCGH看不出或表現起伏不大的染色體變異反在NGS平台可清楚判讀，NGS的高解析度與寬廣的動態範圍可幫助臨床醫師更精準地分析染色體異常與否、並依此結果精確的挑揀出『好』胚胎。

一般而言，當該胚胎檢體帶有染色體異常細胞的比例超過50%，此變異才能在晶片型平台的結果明確顯示；Dr. Fiorentino依比例混合帶有正常染色體與異常染色體的細胞檢體，發現僅帶有20%異常比例的檢體能仍被次世代平台可清晰顯示 :